一个令人深思的案例--警示片《每人只错一点点》

2017-03-14 19:12:01 amagi 176


    在《环球时报》上曾经登载过一篇震撼人心的文章,大意是这样的:

       巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语。以下就是石头上所刻的文字:
       当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时,“环大西洋”号海轮消失了,21名船员不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面有一张纸条,有21种笔迹,上面这样写着:
       一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。
       二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回到船上,说了句这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。
       三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。
       二水戴维斯:离港检查时,我发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。
       二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。
船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
       机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉探头交给惠特曼,要求换新的。
       机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。
       大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。
服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。
       大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。
       一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。
       一水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。
机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将闸合上,没有查明原因。
       三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。
       大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吧?”
       二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。
       机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。
       管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。
       医生莫里斯:我没有巡诊。
       电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。

   最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒的房间已经烧穿,一切槽糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误,但酿成了船毁人亡的大错。

   看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死一样的寂静,大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。
   后记:巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效,此后的40年,这个公司再没有发生一起海难。


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    读完这个故事,在沉重的叹息之后,获得的感悟是:

    我们不难推断这个灾难是如何发生的:

    台灯被理查德私自买回来后(按规定船上不能配备台灯,起因理查德违规),并没有人制止这件事,同事找他时又把台灯随手打开(同事间不但没有起到相互监督的作用,还推波助澜)。负责安全巡视的人漏掉了这个正在肇事的房间(好比是我们安全检查,没有完全查到位,留有死角)。实际上,由于底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上,在地毯上点燃了第一个火苗。然后,火苗慢慢地爬上桌腿、桌布、床单…… 房间过热,电路烧断,出现跳闸,电工却对这个重要的危险信号习以为常,间也不问就随手把闸合上(责任性不强,明知有问题,但没有查明问题,麻痹大意)。因为房间里的消防探头被拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄悄地肆虐着。焦煳的气味传了出来,三管轮闻到了,就直接打电话给厨房,厨房觉得没问题,却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有的人员都离开岗位,去了厨房;晚上,医生放弃了日常的巡检,放弃了发现问题的一个机会,就连值班的电工也私自离岗!最后,当大火被发现,着火的房间已经被烧穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓锈蚀打不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑住,无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
   于是,“环大西洋”号就这样沉没了!
   这个灾难难道就不能避免吗?事实上,完全可以避兔!
   我们可以假设:如果台灯没有被买回来;如果回船后使用台灯被人制止;如果服务生不随手扭开它的开关;如果安全巡视亲自走进房间看看;如果电工在发现跳闸时检查一下电路,仔细找到跳闸的根源;如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头;如果发现气味不对的马辛自己查查;如果厨房仔细检查一下;如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位;如果医生晚上照常巡诊,走上一圈;如果出事时电工不私自离岗;如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新;如果闭门器及时修理,可以打开;如果救生筏没被绑住;如果船长认真审阅安全检查报告…… 哪怕只有一个人尽到了责任,那么这场灾难根本不会发生!然而,这只是假设,灾难还是发生了,教训惨重啊!

    所以,我们必须赞同写在纸条上的话:“我们每个人都犯了一点点错误,但酿成了船毁人亡的大错。”


    他们的小错误在于:

    漠视纪律,违反规定;事不关己,高高挂起,错过把安全隐患消灭在萌芽之中的最佳机会;敷衍了事,甚至是采取错误的处理方式;散漫拖延、心存侥幸;找借口,工作安排不力;对待工作没有负责到底的精神;偷懒、盲从、粗心大意、经验主义;道听途说,没有实地调查的精神;对待工作不严肃,没有安全意识;主观臆断、脱离岗位、分工混乱、严重渎职……

    行文至此,你可能早已经发觉,其实这些船员的错误在我们日常工作中似乎随时可见。那么,你是不是在无意中也犯了这样那样的小错?你是不是也仿佛生活在这艘沉船上呢?技术先进,海况良好,这艘大船表面上是那么的安全,但是只要看看船员的小错误,我们就会强烈地感觉到:它危机四伏!我们完全可以说,灾难迟早都会发生!