天津中冀建设集团有限公司“4•26”一般高处坠落事故调查报告
2015年4月26日19时，中冀建设集团有限公司在位于杭州道街津塘公路和中心北路交口的天津巨川酒店管理集团有限公司津塘公路店多功能厅进行消防工程改造时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失为87.9万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会、区建管支队、杭州道街和市公安局等部门组成的天津中冀建设集团有限公司 “4·26” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
天津中冀建设集团有限公司（以下简称中冀公司）。
中冀公司成立于2007年6月，为私营企业。注册资本：2300万人民币；法定代表人：李X丰（委托赵X晨为代理人，负责巨川投资集团工程项目）；注册地址：天津市河东区鼎泰大厦-2710；从业人员：30人；经营范围：建筑工程施工，消防设施工程设计、施工、维护、检测等。
（二）相关单位情况
天津巨川酒店管理集团有限公司（以下简称巨川酒店）。
巨川酒店成立于2004年10月，为私营企业。注册资本：1亿元人民币；法定代表人：周X菊（委托孙X鹏全权处理津塘公路店经营管理事宜）；注册地址：天津市滨海新区解放路4号；从业人员：340人；经营范围：住宿，会议服务，劳动服务等.
（三）项目有关情况
1. 项目发包情况：巨川酒店将多功能厅装修改造中的消防系统工程（包括喷淋报警消火栓、防排烟系统）发包给中冀公司，并签署《消防改造合同》和《安全协议》，合同的有效期均为2015年4月13日至5月28日。
中冀公司又将其中的通风管道加工安装工程分包给自然人苏X，苏X组织工人制作通风管道并运到施工场地进行安装。由于作业人员不足，苏X与承揽巨川酒店主体装修工程装修队的作业人员孙X辉协商，以800元的价格谈妥通风管道安装工作，孙X辉与门X令、闫X刚商量后，3人一起承接通风管道安装工作。
2. 事故现场情况：事故现场位于巨川酒店多功能厅南侧，该位置有多功能厅主体装修队伍为装修施工而搭设的两层门式脚手架（每个脚手架长2.1米，宽1.6米，高1.9米），脚手架之间距离为1.4米；经现场勘验，发生事故的脚手板为白杨木板（长4米，宽0.18米，厚0.042米），脚手板折断成两截，坠落在地面，长度分别为1.6米和2.4米。
3. 作业人员及作业方式情况。现场作业人员有孙X辉、门X令、闫X刚等5名作业人员（均无高处作业安全操作证）。作业时孙X辉站在距离地面3.8米的脚手架木板上用绳索协助门X令、闫X刚将通风管道（每节重量为15-20公斤）提到屋顶的钢结构上，然后，门X令、闫X刚半骑在屋顶部的钢结构上负责通风管道固定连接，另外2名作业人员在地面捆绑通风管道 。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年4月26日18时20分，孙X辉、门X令、闫X刚进行通风管道安装作业，19时20分左右，提升完第四根通风管道后，孙X辉沿着搭在脚手架上的脚手板向西侧移动，脚手板折断，造成其坠落。门X令立即拨打120急救电话，120救护车赶到事故现场后，经抢救无效宣布死亡。
（二）事故处置情况
事故发生后，中冀公司对事故现场进行保护，立即报告巨川酒店，并拨打110报警，滨海新区公安部门通知滨海新区安监局，滨海新区安监局立即赶赴现场进行处置。5月3日，中冀公司与死者家属达成了善后赔偿协议，善后工作已妥善解决。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成1人死亡。死亡人员，孙X辉，男，30岁，已婚，农民工，河北沧州市盐山县人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，认定该事故造成的直接经济损失为87.9万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
孙X辉高处作业时没有安全防护措施，脚手板折断，造成其高处坠落。
（二）间接原因
1. 中冀公司未认真履行承包单位的安全生产管理责任。
（1）违规分包工程。将通风管道制作安装工程分包给不具备资质的个人苏X，苏X又临时雇佣无高处作业操作证的孙X辉、门X令、闫X刚3人从事高处作业。
（2）无施工作业方案。未制定消防改造工程施工作业方案，施工作业无序进行。
（3）安全防护缺失。作业人员未佩戴安全带、安全帽等防护用品，在无安全防护措施的脚手架和屋顶钢结构上安装通风管道。
（4）安全教育和告知缺失。未按有关规定对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握安全操作技能就安装通风管道；未向作业人员告知安装通风管道存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（5）安全检查缺失。未按照有关规定指定专职安全生产管理人员检查多功能厅的安全生产状况，致使作业现场脚手架存在的不安全状态和作业人员的不安全行为未得到及时制止和纠正。
3. 巨川酒店履行发包单位的安全监管职责不到位。
（1）安全管理不到位。未协调在多功能厅改造工程中交叉作业的主体装修施工队伍、消防工程施工队伍签订安全生产管理协议，明确他们各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
（2）安全检查缺失。未定期进行安全检查，施工现场存在的事故隐患未及时消除。
（三）事故性质
经调查认定，天津中冀建设集团有限公司“4·26” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
赵X晨，中冀公司副总经理，负责公司在塘沽片区全面工作。未履行安全生产管理职责。未组织制定消防工程施工方案；组织作业现场安全检查工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的安全生产和教育计划；雇佣的安装通风管道作业人员无高处作业操作证；未取得安全管理人员证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，日常安全生产管理严重缺位。其行为违反《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项和第二十四条第一款之规定，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议滨海新区安全生产监督管理局对其处以2014年年收入30%的罚款。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1. 中冀公司
未认真履行承包单位安全生产管理责任。将通风管道制作安装工程分包给不具备安全生产条件和资质的个人；违规雇佣无高处作业操作证的作业人员安装通风管道；未制定消防改造工程施工方案，施工作业无序进行；对作业人员的安全教育缺失；未向作业人员如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施；高处作业现场和个人防护缺失；作业现场安全检查缺失，未按照有关规定指定专职安全生产管理人员检查多功能厅的安全生产状况，致使现场违规作业行为未及时得到制止和纠正。其行为违反《安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十一条、第四十二条、第四十三条和第四十六条之规定，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议滨海新区安全生产监督管理局对其处以35万元的罚款。
2. 巨川酒店
安全生产主体责任落实不到位。未对在同一区域内存在交叉作业的施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理；未定期进行安全检查，施工现场存在的事故隐患未及时消除。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款之规定，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议滨海新区安全生产监督管理局责令其进行整改，并将整改报告报滨海新区安全生产监督管理局。
六、事故防范和整改措施
（一）认真履行安全管理职责，加强对作业现场的安全管理。
中冀公司要提高法律意识，认真履行安全生产主体责任，要建立、健全各项安全管理制度；严禁违规将工程分包给不具备安全生产条件和资质的个人；加强对高处作业人员的资格审核工作，严禁违规雇佣无高处作业操作证的人员进行高处作业；在施工作业前，要制定相关的施工作业方案，保证现场作业有序进行；要加强对作业人员的安全生产教育和培训，使作业人员具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能；要向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；加大作业现场安全检查力度，及时制止和纠正不佩戴安全防护用品的违规作业行为。
（二）加强安全法律法规学习，提高企业安全管理水平。
巨川酒店要重视安全培训教育工作，加强安全法律法规学习，提高各级人员的综合素质，依法履行工程发包单位的安全管理职责；完善本单位各项安全管理制度，规范本单位建设项目的安全管理行为；对两个以上生产经营单位在同一区域内作业时，要对他们的安全生产工作进行统一协调、管理，组织他们签订安全生产管理协议，明确他们各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
各单位要深刻吸取天津中冀建设集团有限公司 “4·26”一般高处坠落事故的教训，引以为戒，牢固树立科学发展、安全发展理念，充分认识到安全生产工作的重要意义与作用，坚决按照习总书记等中央领导同志的一系列重要指示要求，通过完善体制、健全制度、创立机制、强化责任、严格执法、严格考核、严肃问责，切实把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处，提高执行力。
滨海新区安全监督管理局要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。
天津中冀建设集团有限公司
“4·26” 一般高处坠落事故调查组
2015年5月20日
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